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河北益清环保工程有限公司“6·5”起重伤害事故调查报告

日期:2019-09-03    来源:系统    编辑:庞灵玉    阅读次数:    保护视力色:       
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2019年6月5日15时18分,黄骅市李杨起重设备配件门市部经营者李杨,在河北益清环保工程有限公司生产车间内维修起重机时,发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失83万元。

2019年6月8日,极速红黑大战新区管委会成立了由新区安监、质监、公安、监察、工会等部门人员组成的河北益清环保工程有限公司“6·5”起重伤害事故调查组,并邀请检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料,查明了此次事故发生的经过、原因及过程,认定了事故性质,依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见,并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下:

一、事故发生相关单位及发生部位情况

(一)事故发生单位情况

河北益清环保工程有限公司(以下简称益清公司),位于南大港高新技术工业聚集区,统一社会信用代码:911309325713213262,成立于2011年3月24日,于2014年9月9日取得河北省固定资产投资项目备案证,注册资本:2000万,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),公司法定代表人:李贻祥。

该公司主要经营范围为:销售环保机械设备、环保化工设备、水渠、阀门、仪表仪器、曝气池、水膜处理;固定床填料、悬浮填料、组合填料、立体填料、及配套菌种。劳动定员80人,其中生产人员40人,后勤、技术及管理人员40人。

(二)事故相关单位情况

黄骅市李杨起重设备配件门市部(以下简称李杨门市部),位于黄骅市石港路北楼东段,营业执照号码:130983600555784,经营者:李杨,成立时间:2016年7月13日,公司类型:个体工商户,注册资本:15万元,经营范围:起重设备配件、五金工具零售(该经营范围中起重设备配件、五金工具零售不需要其他许可资质)。

(三)事故涉及的相关方协议情况

2019年4月30日,益清公司与李杨门市部签订《行车维修协议书》,2019年4月30日至12月30日期间,生产车间内两台起重机、露天仓库一台起重机故障维修由李杨门市部负责,维修费用一次一清。

(四)事故发生部位情况

事故发生益清公司生产车间内,该车间有两台起重机,一台2.8T,一台10T。导致事故发生的起重机为10T电动单梁起重机,设备注册代码:41101309002016120002,跨度22.8米,起升高度6.3米,额定起重量10T,该设备于2018年4月27日通过沧州市特种设备监督检验所检测,并出具检验报告。

维修时使用叉车为益清公司2017年11月26日购买,未向南大港质监部门报告备案。

二、事故发生经过和救援过程

(一)事故发生经过

6月5日13时30分,益清公司生产车间组焊班班长刘海胜因车间南侧10T起重机遥控器所有按键都失灵,给李杨打电话让他来维修。14时30分左右,李杨来到益清公司生产车间,看到焊工张志亮在剪板机处进行下料工作,李杨再三请求张志亮帮忙,张志亮将叉车开到当时10T起重机的下方,并把钢架平台固定于叉车的货叉上,将在钢架平台上的李杨升高来维修起重机(钢架平台距地面7.05米)。张志亮将叉车升起后,返回剪板机前继续工作。随后刘海胜来到车间,与李杨交流了几句后,站在叉车尾部等待起重机修好。15时18分,李杨在其检查该起重机电机接线盒过程中(起重机未切断电源)因起重机突然启动,无法停止,起重机致使钢架平台连同叉车倾倒。

(二)事故救援过程

事故发生后,李杨坠地摔伤。现场工人拨打120,15时22分医护人员到达现场,15时29分救护车将伤者拉回医院,经过诊断确定,患者已死亡。16时00分,益清公司工人陈猛报警,18时30分南大港安监局接沧州市公安局极速红黑大战新区分局刑警三大队事故通知,19时27分,南大港安监局将事故上报极速红黑大战新区安监局,20时16分,极速红黑大战新区安监局将事故上报沧州市安监局。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

李杨维修起重设备作业过程中,操作不当,在紧固起重机南行控制线(5#线)接线端子时将绝缘挡板拧坏,导致起重机南行控制线(5#线)与36V控制电源线(2#线)直接短路,造成起重机启动向南行驶无法停止,行进过程中起重设备钢丝绳与维修钢架平台形成着力点,将维修钢架平台连同叉车带倒,李杨随维修钢架平台摔落至地面,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.李杨维修起重设备电气控制系统作业前未落实停电挂牌制度,未穿戴劳动防护用品进行登高维修作业。

2.益清公司违反公司管理制度,对第三方安全管理不到位,未对外来维修人员开具登高作业票且未进行有效监督。

3.益清公司风险辨识不到位,隐患排查不彻底,安全风险管控失效。

4.益清公司工人张志亮,未取得特种设备作业人员证,违规操作叉车。

5.益清公司安全管理规章制度落实不到位,未能有效教育和督促从业人员及外来维修人员严格遵守本单位的安全规章制度及安全操作规程,未有效落实事故上报相关规定,安全管理存在漏洞。

6.南大港高新技术工业聚集区管理委员会,属地安全生产工作、特种设备监督不到位。

7.沧州市质量技术监督局南大港管理区分局,对益清公司特种设备监管工作不到位,对益清公司起重机监督检查不到位,对益清公司叉车底数不清,掌握不足,“打非治违”工作开展不力。

8.南大港产业园区安全生产监督管理局,对益清公司安全生产工作监管不到位。

(三)事故性质

这是一起因违章作业引起的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

李杨,李杨门市部负责人。未穿戴劳动防护用品进行登高维修作业,维修起重设备电气控制系统作业前未落实停电挂牌制度,在维修过程中操作不当,导致事故发生。对此次事故的发生负有直接责任,鉴于本人在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)司法机关采取措施人员

1. 张志亮,益清公司焊工。涉嫌重大责任事故罪,2019年6月6日,被沧州市公安局极速红黑大战新区分局以重大责任事故案立案侦查,并对其采取取保候审。

2. 刘海胜,益清公司组焊班班长。涉嫌重大责任事故罪,2019年6月6日,被沧州市公安局极速红黑大战新区分局以重大责任事故案立案侦查,并对其采取取保候审。

3. 李贻祥,益清公司法定代表人、董事长。涉嫌重大责任事故罪,2019年6月6日,被沧州市公安局极速红黑大战新区分局以重大责任事故案立案侦查,并对其采取取保候审。

(三)对党政机关及其监管人员的处理建议

1.刘新岗,群众,南大港高新技术工业聚集区管理委员会行业管理科科员,对辖区内的益清公司特种设备安全监督检查不到位,未及时督促益清公司及时上报、登记叉车相关情况,未能督促益清公司落实风险管控相关要求,监管责任落实不到位,参照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议南大港产业园区管委会给予其警告处分。

2.丁春峰,中共党员,南大港高新技术工业聚集区管理委员会副主任(事业编副科级),分管行业管理科工作,对行业管理科监管不到位问题负有领导责任,参照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议南大港产业园区管委会给予其警告处分。

3.刘林林,群众,沧州市质量技术监督局南大港管理区分局特种设备监察科负责人,对辖区内企业场内机动车辆使用情况底数不清,对事故发生企业特种设备监督检查不到位,监管责任落实不到位,“打非治违”工作开展不力,参照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议南大港产业园区管委会给予其警告处分。

4.沈玉龙,中共党员,沧州市质量技术监督局南大港管理区分局主任科员(行政编正科级),分管标准、质量、特种设备、稽查、法规工作,对特种设备监察科监管不到位问题、“打非治违”工作开展不力等问题负有领导责任,建议南大港产业园区管委会给予其诫勉谈话。

5.周政,群众,沧州极速红黑大战新区南大港产业园区安全生产监督管理局综合监管科科长,对益清公司监管责任落实不到位,参照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议南大港产业园区管委会给予其警告处分。

6.贾新为,中共党员,沧州极速红黑大战新区南大港产业园区安全生产监督管理局副局长(事业编副科级),分管办公室、综合监管科、应急协调科、执法大队、职业卫生科工作,对综合监管科监管不到位问题负有领导责任,建议南大港产业园区管委会给予其诫勉谈话。

(四)建议企业内部处理人员

1. 白东伟,益清公司安全员。对本公司安全生产工作履职不到位,管理存在漏洞,对外来维修人员管理缺失,未及时发现并制止李杨的违规行为,未给外来施工人员开具登高作业票且未进行有效监督;未能全面检查本单位的安全隐患,对本公司安全管理工作掌握不足,未能及时发现并纠正员工未持证使用特种设备违规行为。责成河北益清环保工程有限公司按照《安全生产奖惩制度(细则)》给予其罚款人民币2000元的处罚,处理结果报沧州极速红黑大战新区安全生产监督管理局备案。

2. 李文焕,益清公司总经理助理。负责联系公司对外协调工作,对本公司安全生产工作不够重视,履职不到位,管理存在漏洞,将起重机维护保养工作交给不具备维修起重机资质的单位并与之签订起重机维修相关协议。责成河北益清环保工程有限公司按照《安全生产奖惩制度(细则)》给予其罚款人民币3000元的处罚,处理结果报沧州极速红黑大战新区安全生产监督管理局备案。

(五)对事故发生单位负责人的行政处罚建议

李贻祥,益清公司法定代表人、总经理,违反《中华人民共和国安全生产法》规定,安全管理职责履行不到位,对第三方外来维修人员相关工作不够重视,未能有效落实本单位主要负责人安全管理职责,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故,对本次事故的迟报发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定,建议由沧州极速红黑大战新区安全生产监督管理局依法分别给予其处上一年年收入30%的罚款,上一年年收入70%的罚款的行政处罚;合计给予其处上一年年收入100%,罚款人民币47947元的行政处罚。

(六)对事故发生单位的行政处罚建议

河北益清环保工程有限公司,安全培训教育不到位,安全管理规章制度落实不到位,对第三方外来维修人员管理松散,未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全规章制度及安全操作规程,风险辨识不到位,隐患排查不彻底,安全风险管控失效,未及时报告安全事故,对事故的迟报发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由沧州极速红黑大战新区安全生产监督管理局依法给予河北益清环保工程有限公司处罚款人民币350000元的行政处罚。

(七)南大港高新技术工业聚集区管理委员会,落实属地安全生产责任不到位,建议责成其向南大港产业园区管委会作出深刻检查。

(八)南大港产业园区管委会落实安全生产责任不到位,建议责成其向极速红黑大战新区管委会作出深刻检查。

五、防范措施及整改意见

(一)河北益清环保工程有限公司要深刻汲取事故教训,开展事故警示教育活动,提高从业人员安全意识、应急处置能力。不能将安全管理过程流于形式、安全管理思维浮于表面,要以此为戒,深刻反省,建立健全各项管理制度,尤其是相关作业票制度,强化日常管理,明确安全职责分工,把安全管理工作落实到各个岗位,确保安全生产工作无盲区,横向到边,纵向到底。

(二)河北益清环保工程有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》、《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》和特种设备领域各项法律法规的要求,认真分析研判施工作业过程中存在的突出问题和薄弱环节,全面辨识排查风险隐患,完善管控措施及事故报告制度,强化隐患治理及事故上报培训教育工作,关口前移,源头管控,严防各类生产安全事故的发生。

(三)南大港高新技术工业聚集区管理委员会,要严格落实安全生产“属地管理”职责,要有专门的科室、配备专门的人员、制定专门的任务目标从事安全生产管理工作。

(四)沧州市质量技术监督局南大港管理区分局,在特种设备管理上要严格执行“三落实、两有证、一检验、一预案”要求,进一步强化对企业新增特种设备及特种设备维修报备工作的监管力度,努力做到底数清、情况明、补齐短板、细化责任,此外还要进一步落实特种设备领域“打非治违”工作,并将此项工作抓实抓牢。

(五)南大港产业园区安全生产监督管理局要研究和解决在监管安全生产中存在的薄弱环节,着力推进企业的“双控”机制建设,狠抓企业的教育培训,杜绝企业“三违”现象。

(六)南大港产业园区党委、管委会要牢固树立“四个意识”,充分认识做好当前安全生产工作的极端重要性,切实增强责任感和使命感,组织协调解决安全生产重大问题,全面落实各部门安全生产监管责任,严格按照《沧州极速红黑大战新区党政领导干部安全生产责任制实施细则》的要求,履行党委、政府安全生产工作领导责任,加强安全生产工作部署和调度,尤其要落实南大港高新技术工业聚集区管理委员会“三定方案”、安全管理职责、安全管理机构设立、人员配备等情况,确保本辖区安全生产形势持续稳定向好,形成全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管的良好局面。




河北益清环保工程有限公司“6·5”

起重伤害事故调查组

2019年8月1日